委托书范本范文（一）

　　委托合同既可以是有偿合同，也可以是无偿合同;委托合同是诺成的、双务的合同。以下是范文网小编为大家精心准备的：授权律师委托书范本3篇，欢迎参考阅读!

　　授权律师委托书范本一

　　委托人：****有限责任公司

　　受委托人：陈** 河北****律师事务所律师，****有限责任公司法律顾问

　　委托人与江苏****公司买卖合同纠纷一案，现委托陈**律师代理本案参与诉讼，代理权限为一般代理。

　　委托人：****有限责任公司

　　受委托人：

　　2012年8月15日

　　授权律师委托书范本二

　　委托人：__ 性别：__

　　身份证号：__

　　住址：__

　　受委托人：

　　姓名：__ 职业：律师

　　工作单位：广东蛇口律师事务所

　　联系电话 __

　　姓名：__ 职业：律师助理

　　工作单位： 广东蛇口律师事务所

　　联系电话：__

　　现委托__ __在我与__公司加工承揽纠纷一案中，作为我方的诉讼代理人。

　　受委托人__的代理权限为特别授权，即代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解、调解等，提起反诉或者上诉等。

　　受委托人__的代理权限为一般授权，即代为递送相关材料、接受相关法律文书等。

　　委托人：__

　　受委托人：__、__

　　__年__月__日

　　授权律师委托书范本三

　　委托人 根据法律的规定，特聘请律师事务所律师 为案件的辩护人。本委托书有效期自即日起至 日止。

　　委托人：

　　年月日

　　注：本委托书一式三份，由委托人、律师事务所各持一份，交人民检察院或人民法院一份。

委托书范本范文（二）

　　委托人：

　　住所地：

　　身份证号：

　　联系电话

　　受托人：

　　住所地：

　　身份证号：

　　联系电话：

　　委托人因经营需融资20xx万元，现就有关融资事宜特别授权受托人代为办理。代理人的代理权限包括但不限于下列事项：

　　1、有权代表委托人与相关资金方进行前期沟通、洽谈；

　　2、与相关资金方达成融资合作意向时有权代表委托人签订融资意向合作书；

　　3、有权代表委托人就相关融资条件、时间、借款利率或股权融资、融资担保条件等与相关资金方洽谈或作出相关承诺等，受托人对此均予以承认（遇特别重大事项需事先向委托人报告）；

　　4、代表委托人与相关资金方就融资事宜达成融资意向后，委托人应积极配合相关资金方就融资事项进行必要的调查、论证等并提供相应条件，直至签订融资合同（签订融资合同时由委托人自行签订）。

　　上述委托事项自本委托书签发之日至委托事项办理完毕之日止。受托人需亲自处理上述委托事项，无转委托权。

　　委托人：

　　20xx年xx月xx日

委托书范本范文（三）

　　委托书是委托事务完成的基本保障，以下是范文网小编为大爱精心准备的：标准个人委托书范本3篇。欢迎参考阅读!

　　标准个人委托书范本一受委托人姓名： 性别： 年龄：

　　工作单位：

　　住址：

　　现委托在我与一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

　　委托人

　　受委托人

　　年 月 日

　　填写说明

　　1.委托权限授权是委托书最重要的部分。一般授权委托书只授予代理人代为进行诉讼的权利，而无权处分实体权利。在委托书上只需写明“一般委托”即可。特别授权代理，还授予代理人一定的处分实体权利的权利，如放弃、承认、变更诉讼请求、进行和解、提起反诉、上诉等。特别授权要对所授予的实体权利作列举性的明确规定，否则视为一般委托。

　　2.授权委托书须由委托人、受委托人双方签名。

　　标准个人委托书范本二委 托 人: 性 别:

　　出生日期: 身份证号:

　　住 址:

　　被委托人: 性 别: 出生日期: 身份证号: 住址:

　　委托原因及事项: 本人工作繁忙,不能亲自办理 相关手续,特委托______ ______作为我的合法代理人全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.

　　委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.

　　委托人有转委托权.

　　委托人：

　　年 月 日

　　标准个人委托书范本三(受理单位名称)：

　　兹有我司需办理(办理的事项)等事务，现授权委托我司员工：XXX性别：XX身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX 前往贵处(司)办理，望贵处(司)给予接洽受理为盼! 法人代表(签字)：

　　(单位名称)(盖章)

　　年 月 日

　　法人授权委托书

　　(受理单位名称)：

　　现授权我司员工XXX性别：XX 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX 授权其办理以下权限：

　　授权日期： 年 月 日 授权有效期至： 年 月 日。请贵处(司)接洽!

　　法人代表(签字)：

　　(单位名称)(盖章)

　　年 月 日

委托书范本范文（四）

　　个人委托书需要按照一定的格式书写，个人委托书具有一定的法律效力，所以必须认真书写。下面是范文网为大家准备的个人委托书范本格式，希望大家喜欢!

　　个人委托书范本格式范文1法定代表人：×××

　　兹委托×××(姓名、性别、年龄、职务)代表本企业为×××(项目名称)的代理人。

　　其权限如下：

　　×××(具体说明代理的事项和内容，包括谈判权、签订合同权、代为承认或者放弃一定权利权等)

　　法定代表人：×××

　　×年×月×日

　　个人委托书范本格式范文2委托人：_________性别：_________身份证号：_________

　　被委托人：_________ 性别：_________身份证编号：_________

　　本人工作繁忙，不能亲自办理XXX的相关手续，特委托____________作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项， 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

　　委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

　　委托人：_____________

　　年 月 日

　　个人委托书范本格式范文3委 托 书

　　委托人：

　　性别:

　　身份证号:

　　联系电话：

　　被委托人：

　　性别:

　　身份证号:

　　联系电话：

　　本人因 原因，不能亲自领取毕业证书和学位证书，特委托 作为我的代理人，全权代表我办理相关事项，对被托人在办理上述事项过程中所签署的相关文件,我均予以认可,并承担相应的责任。

　　委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止。

　　委托人:

　　年 月 日

　　个人委托书范本格式范文4委托人： 性别: 身份证号:

　　被委托人: 性别: 身份证号:

　　本人工作繁忙,不能亲自办理的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.

　　委 托 期 限:

　　委 托 人:

委托书范本范文（五）

　　每个公司都需要一个民事法定代表人的存在，以下是范文网小编为大爱精心准备的：民事法人代表委托书范本3篇。欢迎参考阅读!

　　民事法人代表委托书范本一受委托人姓名： 性别： 年龄：

　　工作单位：

　　住址：

　　现委托在我与一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

　　委托人

　　受委托人

　　年 月 日

　　填写说明

　　1.委托权限授权是委托书最重要的部分。一般授权委托书只授予代理人代为进行诉讼的权利，而无权处分实体权利。在委托书上只需写明“一般委托”即可。特别授权代理，还授予代理人一定的处分实体权利的权利，如放弃、承认、变更诉讼请求、进行和解、提起反诉、上诉等。特别授权要对所授予的实体权利作列举性的明确规定，否则视为一般委托。

　　2.授权委托书须由委托人、受委托人双方签名。

　　民事法人代表委托书范本二兹委托×××(姓名、性别、年龄、职务)代表本企业为×××(项目名称)的代理人，其权限如下：

　　×××(具体说明代理的事项和内容，包括谈判权、签订合同权、代为承认或者放弃一定权利权等)

　　法定代表人：×××

　　×年×月×日

　　2.说明

　　法定代表人授权委托书是企业法人委托他人代为某种法律行为的法律文书。法定代表人因事不能亲自为某种行为时，可以通过授权委托方式，指派他人去办理。这时，就需要制作法定代表人授权委托书，被委托人在授权的范围进行活动，对委托人直接产生法律效力。

　　填写法定代表人授权委托应当注意的事项有：必须写明被委托人的姓名、性别、年龄、职务等基本情况。写明授权的范围，不能简单写“全权委托”，而应当逐项写明授权的内容。如委托代理诉讼，就应写明在诉讼过程中委托代理人的权限，有无放弃、承认诉讼请求的权利，有无反诉权，有无和解权等。如果未写明，则认为不具备这些具体权利，只有诉讼代理权。如果是签订合同，则应当明确在什么条件下、什么范围内签订的合同是有效的，超过这个范围就是无效的。

　　民事法人代表委托书范本三委托人: 性别: 年龄: 住址: 电话: 受委托人: 通讯地址: 电话:

　　现委托上列受委托人在我与纠纷一案中，作为我的 诉讼代理人。代理人的代理权限为：

　　□一般代理：

　　代为调查、取证、答辩、出庭应诉。(可根据实际案情增加减少授权项目) □特别代理：

　　1.代为承认、放弃、变更诉讼请求;2.和解;3.提起反诉、上诉;4.包括一般代理的权限

　　委托人 受托人 年月日

　　( ) 律民字第 号

　　甲方:

　　法定代表人: 地址: 邮政: 编码: 电话: 传真: E_mail:

　　乙方 律师事务所地址: 邮政: 编码:

　　电话: 传真: E_mail:

　　甲方因纠纷一案，根据中华人民共和国《合同法》、《民事诉讼法》、《仲裁法》和《律师法》等有关法律法规的规定，聘请乙方的律师作为委托代理人。 甲乙双方按照诚实信用原则，经协商一致，订立此合同，共同遵守。

　　第一条 委托代理事项

　　乙方接受甲方委托，委派律师在下列□事项□案件中担任甲方的委托代理人：

　　1、对方当事人名称或者姓名2、案由

　　3、受理机关

　　4、涉及标的

　　第二条 委托代理权限(划√为确认，划×为否认)

　　一般代理或者特别授权，包括(选择项以划√为准)：

　　□调查取证;

　　□提起诉讼;

　　□提出答辩;

　　□代为承认、变更、放弃诉讼请求;

　　□提起反诉;

　　□进行调解或者和解;

　　□提起上诉;

　　□申请执行;

　　□收取或者收转执行标的;

　　□签署、送达、接受法律文书。

　　第三条 乙方的义务

　　(一)乙方委派 律师作为上述案件中甲方的委托代理人，甲方同意上述律师指派其他律师助理配合完成辅助工作，但乙方更换代理律师应取得甲方书面认可;

　　(二)乙方律师应当充分运用自己的专业知识和技能，尽心尽职地根据法律、法规的规定完成本合同约定的被委托事项，最大限度地维护委托人的合法权益;

　　(三)乙方律师应当遵循诚实守信的原则，依据法律、法规的规定做出专业判断，客观地告知甲方所委托事项可能出现的法律风险;

　　(四)乙方律师应当根据法律规定的时限、时效以及审理机关的要求，及时提交证据，按时出庭，及时办理受委托的事务;

　　(五)乙方律师应当及时告知委托人有关代理工作的情况，对委托人了解委托事项情况的正当要求，应当尽快给予答复;

　　(六)乙方在代理甲方案件期间，在涉及甲方的对抗性案件中，未经甲方事先书面同意，不得委派律师同时担任与甲方具有利益冲突的另一方的委托代理人;

　　(七)乙方律师对其获知的甲方的商业秘密/或者甲方的个人隐私负有保密责任，非由法律规定或者甲方同意，不得向任何第三方披露;

　　(八)乙方对甲方业务应当单独建档，对涉及甲方的原始证据、法律文件和财物应当妥善保管，设立交接记录。档案保存时间根据律师业务档案管理规定执行。

　　第四条 甲方的义务

　　(一)甲方应当真实、详尽和及时地向乙方律师叙述案情，提供与委托代理事项有关的全部证据、文件及其它事实材料，并对证据材料的真实性、合法性负责，若甲方隐瞒证据、伪造证据，因此出现的一切后果由甲方自行承担;

　　(二)甲方应当积极、主动地配合乙方律师的工作，甲方对乙方律师提出的要求应当明确、合理、合法;

　　(三)甲方应当按本合同规定的时间和金额向乙方支付律师代理费和工作费用;

　　(四)甲方指定 为与乙方律师联系的联系人，负责转达甲方的意见和要求，提供文件和资料等，甲方更换联系人应当书面通知委托代理人;

　　(五)乙方尊重甲方对委托代理事项做出的独立的判断和决策。但甲方非根据乙方律师提供的法律意见、建议、方案所做出的决定而导致的损失，由甲方自行承担。

　　第五条 律师代理费

　　经双方协商同意，甲方向乙方支付律师代理费，支付方式和金额见双方特别约定条款。 乙方户名：

　　开 户 行：

　　乙方账号：

　　金 额：

　　律师代理费以到达上述账号或收取现金同时由乙方开出发票为收讫。任何私人间的支付乙方均不予承认。

　　第六条 工作费用

　　乙方律师办理甲方委托代理事项所发生的下列工作费用，应当由甲方承担：

　　1、相关行政、司法、鉴定、公证及其他专业顾问等部门收取的费用;

　　2、 市外(包括远郊区县)发生的差旅费、食宿费及资料费、通讯费、翻译费等;

　　3、征得甲方同意后支付的其它费用。

　　支付方式见双方特别约定。

　　乙方律师应当本着节俭的原则合理使用工作费用。

　　第七条 合同的变更和解除

　　(一)甲乙双方经协商同意，可以变更或者解除本合同。

　　(二)因乙方追加委托事项或因增加诉讼当事人，当事人一方提出反诉、反请求等重大诉讼事件导致代理事项明显增多的情况时，乙方有权增加律师代理费。甲方应当合理地追加。否则，乙方仅在原委托范围内工作。

　　(三)甲方明确放弃委托事项，可以要求变更合同，甲乙双方合理确定律师收费。

　　(四)乙方有下列情形之一的，甲方有权解除合同：

　　1、未经甲方同意，擅自更换代理律师的;

　　2、因乙方律师工作延误、失职导致甲方蒙受损失的;

　　3、违反第三条第6—8项规定的义务之一的。

　　(五)甲方有下列情形之一的，乙方有权解除合同或暂停工作直致甲方自行纠正时止：

　　1、甲方的委托事项违反法律或者违反律师执业规范的;

　　2、甲方有捏造事实、伪造证据或者隐瞒重要情节等情形的;

　　3、甲方逾期 日仍不向乙方支付律师代理费或者工作费用的。

　　第八条 违约责任

　　(一)乙方无正当理由不提供第一条、第二条规定的法律服务或者违反第三条规定的义务，甲方有权要求乙方退还部分或者全部已付的律师费。但甲方不得以如下理由要求乙方退费：

　　1、甲方单方面又委托其他律师事务所的律师代理的;

　　2、乙方接受委托后，甲方以乙方收费过高为由要求退费的;

　　3、甲方作为被告时，乙方律师已经为出庭作好准备，而原告方撤诉的;

　　4、其他非因乙方或者乙方律师的原因，甲方不合理的单方解除合同的。

　　(二)乙方律师因工作延误、失职或者违反第三条第6—8项规定的义务之一，导致甲方蒙受重大经济损失，乙方应当通过已投保的律师执业责任保险向甲方承担赔偿责任。

　　(三)甲方无正当理由不支付律师代理费或者工作费用，或者不合理的单方解除合同，乙方有权要求甲方支付未付的律师代理费、未报销的工作费用以及延期支付的利息。

　　第九条 争议的解决

　　本合同适用中华人民共和国《合同法》、《律师法》、《民事诉讼法》、《仲裁法》等法律。

　　甲乙双方如果发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交□ 人民法院□ 仲裁委员会□中国国际经济贸易仲裁委员会 分会，按照提交仲裁时该会现行有效的仲裁规则进行仲裁，仲裁裁决是终局的，对甲乙双方均有约束力。

　　第十条 合同的生效

　　本合同正本一式叁份，甲乙双方各执一份，壹份存卷，本合同由甲乙双方代表签字并加盖公章，自 年 月 日之日起生效，自乙方律师完成本项目法律服务或双方解除本合同时止。

　　第十一条 通知和送达

　　甲乙双方因履行本合同而相互发出或者提供的所有通知、文件、资料，均以扉页所列明的地址、传真送达，一方如果迁址或者变更电话，应当书面通知对方。

　　当面交付文件的，在交付之时视为送达;通过传真方式的，在发出传真时视为送达;以邮寄方式的，挂号寄出或者投邮当日视为送达。

　　第十二条 其他特别约定：

　　甲方： 乙方：

　　律师事务所 代表： 代表：

　　年 月 日

委托书范本范文（六）

　　委托书虽然不想正规合同那样事项繁多，但是涉及交易时我们还是需要多注意的。以下是范文网小编为大爱精心准备的：规范委托书格式范本3篇。欢迎参考阅读!

　　规范委托书格式范本一委托人姓名：

　　受委托人姓名：

　　性别：

　　工作单位：

　　住址：

　　电话：

　　现委托 在我与 一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

　　委托人：

　　年 月 日

　　规范委托书格式范本二委托人：公民姓名、性别、年龄、住址、电话

　　法人或其他组织全称、地址、法定代表人姓名、职务、电话

　　受委托人：姓名、所在律师事务所名称

　　现委托上述委托人在我与_______因_____纠纷一案中，作为我的仲裁代理人。

　　代理人_____的代理权限为： _________________

　　委托人：(签章)

　　年月日

　　规范委托书格式范本三委托单位名称_______

　　住所地_______

　　法定代表人或主要负责人姓名：_______职务：_______

　　受委托人姓名：_______性别：_______年龄：_______

　　工作单位：_____________________

　　住址：_____________________

　　电话：_____________________

　　现委托_______在我单位与_______一案中作为我方参加诉讼的委托代理人。

　　委托权限如下：

　　委托单位： 公章

　　受委托人：

　　年 月 日

委托书范本范文（七）

　　委托合同是日常生活中常见的一项合同，为了保障委托人的合法、合理利益，对于相关条款应明确约定，所以在签订合同时，一定要注意条款的约定。以下是范文网小编为大家精心准备的：3篇海关报关委托书范本。欢迎阅读与参考!

　　海关报关委托书范本一

　　编号：□□□□□□□□□□□

　　我单位现 (A逐票、B长期)委托贵公司代理 等通关事宜。(A、填单申报B、辅助查验C、垫缴税款D、办理海关证明联E、审批手册F、核销手册G、申办减免税手续H、其他 )详见《委托报关协议》。

　　我单位保证遵守《海关法》和国家有关法规，保证所提供的情况真实、完整、单货相符。否则，愿承担相关法律责任。

　　本委托书有效期自签字之日起至 年 月 日止。

　　委托方(盖章)：

　　法定代表人或其授权签署《代理报关委托书》的人(签字)

　　年 月 日

　　海关报关委托书范本二

　　出入境检验检疫局：

　　本委托人声明，保证遵守《中华人民共和国进出口商品检验法》、《中华人民共和国进出境动植物检疫法》、《中华人民共和国国境卫生检疫法》、《中华人民共和国食品卫生检疫法》等有关法律、法规的规定和检验检疫机构制定的各项规章制度。如有违法行为，自愿接受检验检疫机构的处罚并负法律责任。 本委托人所委托受委托人向检验检疫机构提交的“报检单”和随附各种单据所列内容是真实无讹的。具体委托情况如下：

　　本单位将于年　月间进口/出口如下货物：

　　品　名：信用证号：

　　数(重)量：提 单 号：

　　合　同　号：船名/航次：

　　特委托_________________ (地址：_________________ )，代表本公司办理所有检验检疫事宜，其间产生的一切相关的法律责任由本公司承担。请贵局按有关法律规定予以办理。

　　委托方名称：_________________ 委托方印章：_________________

　　单位地址：_________________

　　邮政编码：_________________

　　法人代表：_________________

　　联系电话：_________________

　　企业性质：_________________

　　年　月　日

　　本委托书有效期至年　月　日

　　《报检委托书》

委托书范本范文（八）

　　在订立委托合同时，建议根据实际具体委托事项对违约责任、争议解决的方式、诉讼管辖地等约定清楚，以降低合同履行风险和保证合同顺利履行，并尽可能保障作为承租方的合法、合理利益。以下是范文网小编为大家精心准备的：3篇医院类委托合同书范本。欢迎阅读与参考!

　　医院类委托合同书范本一

　　兹因患者 因 工作关系 重病 路途遥远 出 国

　　确实无法亲自办理病历资料申请，特委托: 代为向贵院申办，申办资料项目范围为：

　　以供----之用。

　　此 致 医院

　　委托人： (签章)身份证号：

　　户籍地：

　　受委托人： 身份证号：

　　户籍地：

　　电 话：(1) (2)

　　年 月 日

　　委托人证件影印本 受托人证件影印本

　　医院类委托合同书范本二

　　委托人： 性别: 身份证号:

　　被委托人: 性别: 身份证编号:

　　本人工作繁忙,不能亲自办理 的相关手续,特委托____________作为我的合法代理人,全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,并承担相应的法律责任.

　　委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.

　　委托人:

　　年 月 日

　　医院类委托合同书范本三

　　甲方:____________________(养老机构)

　　乙方:入院人姓名: ,性别 , 年 月 日出生.

　　身份证号:

　　丙方:担保人姓名: 电话:

　　家庭住址: 邮编:

　　身份证号: 与被担保人关系:

　　工作单位: 电话:

　　通讯地址:

　　其他子女姓名: 电话:

　　其他子女姓名: 电话:

　　因乙方年老生活困难,需生活护理照顾,自愿向甲方提出申请,要求进入甲方院内住养,甲方经家访后同意乙方入院.根据《中华人民共和国合同法》,《中华人民共和国老年权益保护法》等法律规定,经甲,乙,丙三方自愿协商明确权利义务,达成如下协议:

　　一,乙方系自费入住甲方院内的养老人员,丙方自愿为乙方提供连带责任的担保并承担付费义务.丙方保证按时支付乙方在甲方住养院内期间所需要的一切费用.

　　二,乙方入院住养 生活护理区,确定护理等级为 护理.

　　三,乙方入院按照昆山市物价局批复的收费标准承担如下费用:

　　1,月床位费 元.

　　2,月护理费(生活护理) 元.

　　3,月伙食费 元.

　　4,预收医药费 元.(出院结账时多退少补,不计利息).

　　5,乙方接到入院通知后,两日内办理入院手续,并交入院费用.

　　6,凡当月入住或离院结算者所交生活护理费,床位费入院时间不足半月的(即不超过15天)应以半月计算,超过半月的(即超过15天),按全月计算.(计算方式:以当月一日至十五日为前半月;十六日至三十一日为后半月).

　　7,以上各类费用均按先付后用原则由甲方收取.

　　8,甲方是非赢利性福利机构,乙方(或丙方)应按时交费.乙方若不按时交费的,则甲方按3%以天计算加收滞纳金.

　　9,甲方的收费标准今后如经昆山市物价局批复调整的,则在批复生效前一个月通知乙方或丙方,自动调整本协议第三条款的相关数额.

　　四,甲,乙,丙三方责任:

　　1,甲方按约定向乙方提供相应的护理服务,不承担监护人之法定义务.

　　2,甲方根据乙方的身体状况和自理能力确定和变更护理等级并按规定向乙方(或丙方)收取费用.

　　3,甲方根据乙方刚入院时的身体状况,处理能力等情况确定护理等级.若乙方(或丙方)提出异议,甲方可在一至三个月内,由医务人员观察测定后,再确定其护理级别.在观察期内,如甲方发现乙方不适宜,或隐瞒疾病[例精神分裂,老年痴呆(影响他人),心脏病(如不稳定性心绞痛,肿痛,严重皮肤病等)]时,甲方有权解除本协议.

　　4,变更护理等级的,甲方应书面通知乙方或丙方.

　　5,甲方按不同的等级提供不同的服务内容,负责做好乙方的日常生活起居护理工作.但由于护理范围之外所发生的事故,甲方概不承担责任.

　　6,乙方身体不适时应主动向护理人员陈述,按医嘱接受治疗.甲方根据乙方的病情急需送医院治疗时可直接打120救护(120救护费用由乙方或丙方承担)将其送往有关医院治疗,并及时通知丙方.

　　7,乙方住医院治疗期间所需办理手续与费用均由丙方按该医院的规定办理,住院费用由乙方或丙方承担.

　　8,乙方在医院治疗时病未痊愈前不得私自回xxxx敬老院.如需回敬老院疗养,须经所住医院医生出具准予出院证明,并经甲方同意方能回敬老院,否则敬老院不接受乙方.

　　9,乙方在住院治疗期间,甲方可保留乙方的床位一个月(特殊情况例外),床位费照收.乙方要求不保留的,则以书面申请为准.

　　10,乙方因故请假外出或其他原因暂时中断住养的,中断时间不得超过一个月,中断时间连续在十五天以内(含十五天),乙方或丙方应全额支付床位费,护理费;中断时间在十五天以上一个月以内的,超过天数只支付床位费,不支付护理费;无特殊原因,中断时间超过二个月的作自动出院处置,甲方就此有权解除本协议.

　　11,乙方入院住养期间如发现有以下情况之一,甲方有权终止协议,乙方应无条件立即出院:(1)患有肿瘤;(2)患有精神病且病情不稳定;(3)患有传染疾病;(4)心血疾病,如急性心肌梗塞,脑血管意外危险期,心力衰竭等;(5)老年性痴呆影响他人者;(6)严重皮肤病;(7)严重违反甲方规章制度的;(8)不适应集体生活的;(9)其他原因不宜继续住院的;(10)发现隐瞒病史的.

　　12,乙方在住养期间,凡不服从甲方管理或违反院内相关管理规定的,甲方有权解除本协议.

　　13,乙方或丙方应按月交付乙方住养期内的各项费用.如逾期不交,甲方有权按逾期天数收3%的滞纳金.若乙方或丙方拖欠乙方住养费用超过30天的,则甲方可立即解除本协议.丙方应无条件接纳乙方出院.否则,甲方有权向乙方或丙方立即提起诉讼;甲方也可将乙方送至丙方家中.

　　14,乙方住院期间内的衣服及其他日常生活用品必须自理,同时应遵守甲方的规章制度,如有违规屡劝不改者,甲方有权终止协议,丙方应将乙方领回家中.

　　15,随着乙方的年龄增大,年事已高,自理能力减退,或身体状况不佳,按院规定,护理级别作适当调整.乙方应服从规定,交纳级差费用.

　　16,乙方及丙方收到甲方变更护理级别的通知后,如有异议,丙方应在收到通知之日起15日内书面提出,否则视为同意.乙方及丙方应按变更后的护理等级相应的费用支付给甲方.

　　17,乙方在院住养期间,应听从管理人员及护理人员的管理,如擅自行动造成的后果,概由乙方自负.

　　18,乙方在住养期间不得携带贵重物品入院,如有遗失责任自负.

　　19,乙方不得擅自外出,如确有需要外出,必须向甲方办理请假手续,说明外出时间,去向并按时返回,或由丙方向甲方书面申请,可让乙方自行外出,并担保乙方安全.乙方外出期间发生的一切责任由乙方自负.

　　20,乙方在住养院内期间如患病,所发生的一切医药费均由乙方自理,或由丙方支付.

　　21,乙方,丙方原则上不得自带药品,凡要自带药品,须有医院证明(或门诊病历,出院证明,医院处方),并到医务科办理登记手续,否则造成后果由乙方,丙方自负.

　　22,乙方在住养期间,如发生突发性病情或病情加重,甲方除及时采取紧急措施外,其责任由丙方承担,不得节外生枝.

　　23,乙方在住养期间发生意外,因乙方年事已高或病情突发,经抢救无效去世的,丙方(或乙方亲属)应尊重临床医嘱,并承担善后事宜一切费用.

　　24,甲方认为乙方应去医院治疗时,丙方应负责将乙方送往医院治疗并承担乙方在医院治疗的一切费用.

　　25,丙方应关心乙方,经常来院探望,并有责任不断地向乙方进行遵纪守法,防火,禁止爬高,擅自外出和不得擅自使用电源等安全教育和宣传,同时要时常提供乙方所需的衣物,日常用品和进行精神慰藉.

　　26,乙方和丙方对甲方人员的服务质量,服务态度有权提出批评,建议.

　　27,乙方应爱护公物,遵守院内规章制度,讲究卫生,团结友爱,和睦相处,不打人不骂人,否则后果由丙方负责.

　　28,甲方按规定解除协议时,乙方应自觉出院,丙方必须接回乙方.

　　29,乙方在住养期间,丙方在接到甲方书面或电话通知时,应及时赶到甲方,共同协商,配合甲方解决有关事宜,对甲方通知不予理睬的,视为丙方同意甲方的处理方案,丙方应承担由此产生的后果和相应的责任.

　　30,乙方因生理原因产生不安全因素,甲方可采取安全保护措施,丙方应积极配合.

　　31,甲方的其它有关规章制度视为本协议的补充条款.乙方也知晓了甲方的有关规章制度.

　　五,乙方在住养期间应服从甲方管理,遵守以下管理条件:

　　(1)乙方在寄养期间一律以入院时确定的房号,姓名,床位为准,不得私自转让或者私自互换,更不能自作主张留他人住宿.如果因特殊原因确实需要变动,须由甲方同意并主持调换.

　　(2)卧室内各种设备及用具,按编号由各自床位的人保管使用,不能随意改变其用途,如有造成人为损坏的,须由责任人照价赔偿.

　　(3)保持院内的安静,整洁,不得在室内大声喧哗,不得随地吐痰和乱丢食物皮,壳,废纸等杂物,严禁酗酒,赌博.

　　(4)不得私自带入电器,严禁使用电炉,电水壶,热得快,电饭煲,电烧锅,电热毯等电器.

　　(5)严禁使用酒精炉,煤油炉,不得使用易燃易爆物品,卧室内不得私自生火或用其它灶具煮食物.

　　(6)不得将易燃物品及腐烂变质物品带入院内.

　　(7)不得坐,卧在床上吸烟,烟蒂必须入缸,以防发生火灾事故.

　　(8)乙方必须节约用水,用电,室内无人时关闭灯,电风扇及取暖器等电器.

　　(9)不要携带贵重物品入院,钱款及证件各自妥善保管.

　　(10)对来历不明的外来人员未经甲方许可不得擅自带入院内和房内.

　　(11)离开房间时必须随手关门并锁好,以防发生盗窃事故.

　　(12)因需要外出,必须向甲方办理请假手续,外出期间发生的一切责任由乙方自行承担.

　　(13)团结友爱,不打人,不骂人,尊重他人,遵纪守法.

　　六,其他需要说明的:

　　1.

　　2.

　　3.

　　七,协议及担保期限

　　1,本协议的期限自20 年 月 日起至20 年 月 日止.

　　2,丙方为乙方的担保期限自20 年 月 日起至20 年 月 日止.

　　八,本协议未尽事宜,可由三方另行协商签订补充协议.

　　九,如有争议,可通过协商解决,协商不成的按国家法律法规和有关部门规定办理.

　　十,本协议一式三份,甲,乙,丙三方各执壹份.本协议自签订之日起签名盖章并由乙方支付第一期费用后生效.

　　甲方盖章: 乙方: 丙方(担保人):

　　代表人: 签名(按手印): 签名(按手印):